LA MANUTENZIONE DELLE ATTREZZATURE ELETTROMEDICALI
(un processo da razionalizzare e governare)

Stefano Morgagni*
Gianluca Smeraldi*
Franco Longhi**

* Partners di Studio GM di Cesena - consulenze e sistemi per il controllo della qualità
** Azienda USL Città di Bologna

Pubblicato su De Sanitate n. 3, Settembre/Ottobre 1998

Riassunto
La qualità del servizio fornita da una struttura sanitaria verso l'utente è imprescindibile dal garantire la disponibilità all'uso delle apparecchiature elettromedicali necessarie per fornire la prestazione sanitaria.
Pianificare la manutenzione delle attrezzature e gestire gli eventi programmati e straordinari richiesti è la base per mantenere in buono stato le stesse.
Verificare l'andamento delle attività e analizzare le informazioni da esse generate, rappresenta la base su cui operare per fare evolvere la pianificazione sia in termini di efficacia (maggiore disponibilità all'uso) sia in termini di efficienza (minori costi di manutenzione)
I volumi di attività e la mole di informazioni da governare è tale per cui diventa sempre più necessario il supporto di un sistema informatico a sostegno delle attività e dei processi decisionali.

1. Introduzione
La qualità del servizio erogato dalle strutture sanitarie, oltre che da una serie di fattori legati alla competenza ed all'organizzazione, dipende dalla disponibilità delle attrezzature e tecnologie necessarie per svolgere il servizio. L'attenzione al buon funzionamento ed alla disponibilità delle apparecchiature elettromedicali è importante sia ai fini economici della gestione, sia per poter garantire continuità del proprio servizio agli utenti della struttura sanitaria. A tale scopo diventa imprescindibile gestire attraverso processi controllati la manutenzione ordinaria e programmata delle attrezzature ed il loro ripristino a fronte di mal funzionamenti
Il processo di gestione dell'assistenza tecnica, grazie alle recenti normative introdotte in materia di riorganizzazione delle strutture sanitarie, ha subito un'evoluzione da processo che si fonda sull'autonomia delle scelte da parte del responsabile di reparto ad un processo che coinvolge una struttura che centralizza il controllo e la pianificazione dell'assistenza e della manutenzione delle apparecchiature.
Obiettivo di questo contributo è quello di proporre un'ulteriore evoluzione del processo verso la gestione centralizzata dell'assistenza e della manutenzione che si avvalga del supporto di sistemi informativi. La filosofia di fondo è quella del miglioramento dell'efficacia, efficienza e rapidità della gestione delle informazioni inerenti all'assistenza tecnica ed alla manutenzione delle apparecchiature elettromedicali all'interno di un modello organizzativo che garantisca la qualità del servizio della struttura sanitaria verso l'utente.

2. Processo tipico
La gestione della manutenzione delle apparecchiature elettromedicali tipicamente si fonda su un processo che coinvolge due figure fondamentali (figura 1): il reparto o la struttura ospedaliera che lamenta il problema da una parte e il fornitore dell'assistenza tecnica dall'altra. A fronte di un problema tecnico, il reparto chiama direttamente la struttura di assistenza, la quale interviene per la risoluzione del problema. Il referente diretto del fornitore di assistenza è il delegato della struttura ospedaliera che ha richiesto il suo intervento, con il quale concorda tempi e modalità dell'intervento stesso. L'ufficio della struttura sanitaria preposto al pagamento interviene nel momento in cui si conclude l'assistenza da parte del fornitore con la risoluzione del problema.
Si tratta di un processo fondato sulla gestione autonoma della manutenzione delle apparecchiature elettromedicali da parte dei responsabili dei diversi reparti e settori della struttura ospedaliera e molto spesso questa autonomia si spinge addirittura a chiamare il tecnico di manutenzione direttamente al suo numero personale.

2.1. Criticità
Il processo tipico non è esente da criticità conseguenti alla mancanza di coinvolgimento delle strutture preposte al controllo degli aspetti organizzativi ed economici della struttura ospedaliera. Le criticità del processo tipico si possono schematizzare come segue:

1. Non esiste un controllo sistematico dell'efficienza, intesa come rapidità nell'intervento, e dell'efficacia, intesa come risoluzione del problema, del fornitore della manutenzione;

2. ogni intervento di manutenzione è fine a se stesso. Non esiste, infatti una visione complessiva degli interventi a carico di quel fornitore, come, per esempio, richieste di intervento in diversi reparti della struttura sanitaria. Di conseguenza risulta difficile prendere iniziative di natura economica e strategica nell'ambito della gestione dell'assistenza tecnica delle apparecchiature elettromedicali, come contratti di manutenzione di natura variabile secondo le condizioni e le situazioni o altre atte iniziative atte a diminuire l'incidenza economica delle attività del fornitore di assistenza o almeno la sua presenza ed efficacia quando necessaria;

3. dato che la struttura che si occupa degli aspetti economici interviene solo nel momento in cui il processo della gestione dell'assistenza si è concluso, la raccolta delle informazioni riguardo agli aspetti tecnici ed economici degli interventi può avvenire solo a consuntivo. Di conseguenza l'analisi delle informazioni storiche sugli interventi tecnici subiti dalle diverse apparecchiature e la pianificazione della manutenzione risulta estremamente difficoltosa e dispendiosa in termini di impiego di tempo, tanto da essere impossibile da realizzare nella maggior parte dei casi.

La caratterizzazione del processo di gestione della manutenzione come fondato sulla gestione autonoma dell'assistenza tecnica, insieme alle criticità dello stesso, lo rendono un processo non controllato. In altre parole il processo non controlla la gestione dell'assistenza tecnica nel senso che i risultati non sono misurabili se non in tempi poco significativi. Il processo richiede, quindi, una riflessione per una sua riformulazione in termini tali per cui siano eliminate le criticità evidenziate.

3. Riprogettazione del processo.
Le recenti direttive ministeriali in merito richiedono specificatamente che non sia data al caso la gestione della manutenzione delle apparecchiature e la disponibilità di personale preposto. Viene introdotta una struttura, denominata Ingegneria Clinica, che interviene in modo attivo nel processo di gestione dell'assistenza e della manutenzione delle apparecchiature elettromedicali (figura 2). l'intero processo viene riformulato in un'ottica tipicamente aziendale. La filosofia di tale riformulazione si fonda sull'attenzione riguardo al tipo, al metodo ed all'economia dell'intero sistema della manutenzione e dell'assistenza delle apparecchiature elettromedicali. Su tale filosofia si devono basare le politiche e le scelte della struttura sanitaria in materia di assistenza tecnica; per esempio il fornitore deve essere scelto rispetto alla qualità del servizio da lui fornito, mentre la scelta delle apparecchiature deve essere effettuata fra quelle che, a parità di prestazione, necessitano di un minor numero di interventi di manutenzione o di assistenza tecnica.
Il processo tipico, descritto nella sezione precedente, viene riformulato in modo tale da controllare tutte le fasi della manutenzione individuando nella struttura di Ingegneria Clinica il punto di riferimento fondamentale. In altre parole la struttura di Ingegneria Clinica accentra su di sé le richieste di assistenza sulle apparecchiature elettromedicali che pervengono dai delegati dei diversi reparti e strutture preposti alla segnalazione delle stesse. Tutti gli aspetti fondamentali del processo, quali la scelta del fornitore, la valutazione degli aspetti economici e le statistiche sulla qualità fornita dal fornitore di assistenza, vengono gestiti in modo centralizzato.

3.1. Risoluzione delle criticità del processo tipico
La conseguenza dell'applicazione del modello riformulato è quella di ovviare alle criticità evidenziate nel processo tipico in quanto la struttura dell'ingegneria clinica, attraverso la gestione centralizzata, può:

1. misurare l'efficienza e l'efficacia del fornitore attraverso il controllo dei suoi tempi di risposta e della sua capacità di risolvere effettivamente il problema tecnico attraverso la misurazione dei tempi e delle modalità dell'intervento;

2. avere una visione complessiva degli interventi di manutenzione di tutti i reparti in modo tale da poter prendere delle decisioni sulla scelta del fornitore e sull'economia del prodotto. Per esempio si possono evidenziare troppi interventi tecnici richiesti da un determinato prodotto e la valutazione più conveniente in termini economici sarebbe quella inerente alla sostituzione dell'apparecchiatura stessa;

3. pianificare la manutenzione sia in termini operativi che economici attraverso l'analisi statistica dello storico dell'assistenza tecnica richiesta dalla struttura e dei costi complessivi della manutenzione delle apparecchiature.

La struttura di Ingegneria clinica trasforma il processo di gestione della manutenzione e dell'assistenza tecnica da processo non controllato a processo controllato, in quanto assolve alcuni compiti che diventano tipici del suo modo di operare:

sceglie il fornitore corretto, sulla base delle sue caratteristiche di efficienza, di capacità di gestire quantità di interventi, di capacità di risoluzione degli stessi e valuta la componente economica;
tiene in evidenza gli accordi contrattuali stipulati col fornitore in modo tale che gli stessi entrino in gioco durante le fasi della gestione della manutenzione e non solo ad intervento concluso;
prende decisioni riguardo a mantenere o sostituire un'apparecchiatura che passa più tempo in laboratorio di riparazione piuttosto che a svolgere la sua funzione all'interno della struttura sanitaria;
pianifica l'assistenza sulla base dei budget definiti e suggerisce pianificazioni economiche sulla base delle informazioni oggettive sull'assistenza tecnica complessiva alle apparecchiature elettromedicali.

3.2. Criticità del processo riformulato
Un processo che centralizza la gestione dell'assistenza tecnica se da un lato elimina le criticità del processo tipico, dall'altro mette in luce una serie di difficoltà operative che si manifestano come criticità nel momento il cui congestionano o paralizzano l'intero processo. Ci riferiamo al fatto che convogliare tutte le richieste di manutenzione provenienti dai reparti in una unica struttura può portare ad un sovraccarico della stessa con conseguente significativo rallentamento dell'intero processo. Di conseguenza, oltre che avere una ripercussione negativa sull'intero processo, la struttura centrale può non avere il tempo per svolgere gli altri compiti per cui la stessa è stata costituita. Risulterebbe assai oneroso, inoltre, rintracciare le informazioni statistiche sull'assistenza tecnica e sui costi complessivi della manutenzione delle apparecchiature elettromedicali, oltre che gestire i contratti di assistenza con i fornitori e pianificare l'assistenza.
La soluzione al sovraccarico della struttura centrale è quella di fornire in dotazione alla struttura stessa un sistema informativo di supporto che, oltre ad integrare le attività caratteristiche, gestisca anche le richieste di manutenzione e fornisca le informazioni necessarie per prendere rapidamente le decisioni.

4. Processo informatizzato.
Il processo che si avvale dell'ausilio di un sistema informatico per la gestione e pianificazione dell'assistenza tecnica, che chiameremo processo informatizzato (figura 3), permette il rapido accesso alle informazioni relative a tutti gli aspetti operativi e statistici. Il sistema informatico consente un rapido accesso alle informazioni relative ad accordi contrattuali presi col fornitore della manutenzione, ad interventi precedenti sull'apparecchiatura, agli aspetti qualitativi e quantitativi di tutte le manutenzioni in corso e ad una banca dati statistica relativa allo storico dell'assistenza tecnica complessiva. Il personale responsabile dell'Ingegneria Clinica, in tal modo, potrebbe gestire in modo rapido ed efficace l'assistenza oltre che analizzare in modo altrettanto rapido ed efficiente i dati storici. Gli aspetti critici insiti nel processo riformulato, descritto nella sezione precedente, legati alla difficoltà di gestire una grossa mole di informazioni, vengono risolti nel processo informatizzato.

4.1. Le fasi della gestione e manutenzione dell'assistenza tecnica.
Le caratteristiche del sistema informativo di supporto alle attività della struttura di ingegneria clinica sono di seguito descritte identificando alcune delle fasi caratteristiche del processo di gestione della manutenzione e dell'assistenza tecnica in generale.

Durante la fase di registrazione della richiesta di assistenza il sistema deve consentire l'esecuzione rapida di una serie di operazioni:

1. riconoscere l'interlocutore, inteso come reparto ed operatore, che sta lamentando il guasto;
2. identificare il prodotto oggetto del guasto all'interno del parco prodotti del reparto;
3. catturare il problema lamentato dall'utente ed identificarlo in modo preciso;
4. definire il grado di urgenza del problema lamentato;
5. memorizzare data e ora della richiesta di assistenza;
6. ottenere un codice univoco, codice chiamata, per riconoscere nel tempo quella specifica richiesta.

Inoltre il sistema deve poter essere in grado di fornire una serie di informazioni addizionali relative alla richiesta. Tali informazioni riguardano il fornitore preferenziale, gli eventuali accordi contrattuali definiti, con riferimento allo specifico numero contratto e durata dello stesso e la tipologia di manutenzione prevista. I dati dovrebbero essere immediatamente collegati alla richiesta per consentire alla struttura di ingegneria clinica di poter gestire in modo efficace l'intervento di manutenzione.

Durante la fase di gestione della richiesta il sistema deve poter garantire di:

1. avere in evidenza tutti i dati ottenuti durante la fase di registrazione della chiamata;
2. analizzare le informazioni relative agli eventuali impegni contrattuali col fornitore;
3. visualizzare tutti gli interventi precedenti della specifica apparecchiatura;
4. emettere rapidamente una richiesta di preventivo al fornitore ed evidenziare sulla chiamata il momento in cui viene fatta questa richiesta ed a quale fornitore;
5. indicare sulla chiamata il suo stato di avanzamento;
6. emettere rapidamente un fax al fornitore per autorizzarne l'intervento;
7. emettere rapidamente un fax di sollecito qualora si stiano manifestando dei ritardi da parte del fornitore;
8. registrare i dati di chiusura della manutenzione quando il fornitore ne da evidenza, potendo indicare i dati di quando l'intervento è stato risolto, cosa è stato fatto sulla apparecchiatura e cosa è stato sostituito.

Oltre a queste funzionalità il sistema deve poter fornire strumenti di analisi dell'intero parco richieste aperte o in corso. In altre parole deve permettere all'utente di poter filtrare le richieste in modo da avere in evidenza, per esempio, le richieste dirottate al fornitore, le richieste in attesa di preventivo, tutte le richieste di uno specifico reparto, le richieste a carico dell'Ingegneria Clinica o del laboratorio di riparazione interno e le richieste di manutenzione su prodotti spediti al fornitore.

Durante la fase di analisi dei dati raccolti il sistema informativo deve essere in grado di fornire dati statistici relativi alle manutenzioni svolte ed in fase di svolgimento da parte del fornitore ed è essenziale che l'analisi sia effettuabile in qualsiasi momento e con manovre rapide:

1. numero delle richieste gestite in un periodo di tempo, per un reparto, prodotto o fornitore;
2. tempi di risposta e ripristino forniti da uno specifico fornitore, quindi efficacia ed efficienza dello stesso;
3. tempo di fermo macchina di una apparecchiatura;
4. costo della manutenzione su interventi non contratto;
5. costo della manutenzione su interventi a contratto;
6. costo della manutenzione su una particolare apparecchiatura;
7. costo della intera manutenzione a contratto, parco contratti di manutenzione;
8. numero della chiamate aperte e costi previsti per le stesse, potendole suddividere per reparto, fornitore e prodotto.

4.2. La gestione della pianificazione
Durante la fase di pianificazione del servizio attraverso le informazioni ottenute nella fase di analisi dei dati l'ingegneria clinica si potrà avvalere delle funzioni di gestione dei contratti di manutenzione in modo tale da definire quali fornitori, quali tipologie di contratto e quali modalità di assistenza siano più consone alle esigenze della struttura ed ai budget a disposizione. La disponibilità di dati statistici oggettivi consente di verificare quanto pianificato rispetto ai risultati ottenuti in termini di disponibilità all'uso delle attrezzature e di costi sostenuti
Una volta definito un piano di servizio per l'assistenza tecnica, attraverso l'organizzazione e la pianificazione della stessa, le informazioni tornano ad essere a disposizione dell'operatore nella fase di registrazione delle chiamate e nella loro gestione. Il sistema è in grado di suggerire all'operatore le indicazioni definite nel piano di servizio lasciandogli il compito di confermarle o sostituirle sulla base delle proprie competenza. Il sistema informativo si trasforma così da semplice archivio elettronico in un vero sistema di supporto alle decisioni.
Uno dei valori aggiunti di questo sistema si evidenzia nel momento in cui l'Ingegneria Clinica deve operare la revisione del piano del servizio per l'assistenza tecnica. In base all'evidenza della gestione dell'assistenza tecnica alle apparecchiature definita nel piano di servizio precedente, le cui informazioni sono archiviate nel sistema informativo, l'Ingegneria Clinica avrà disponibile l'andamento della qualità della manutenzione nel periodo di tempo e potrà così verificare l'efficienza e l'efficacia del suo piano e definire con maggior precisione quello prossimo.

4.3. Processo terzializzzato
Attraverso un sistema informativo così definito è possibile arrivare anche a demandare, terziarizzare, la fase di ricezione e, se opportuno di inoltro della chiamata. Un operatore esterno, pur non conoscendo la realtà della struttura sanitaria, la tipologia dei prodotti o altre informazioni tipiche del processo potrebbe sostituirsi alla struttura di ingegneria clinica e gestire la registrazione delle richieste di manutenzione provenienti dai reparti. L'operatore non deve fare altro che riconoscere l'interlocutore, individuare il prodotto oggetto del guasto ed inserire il problema lamentato; è poi compito del sistema garantire il corretto iter del processo che chiama in causa la struttura di ingegneria clinica solo la dove è necessario o quando la struttura stessa lo ha definito durante la fase di pianificazione del servizio.
Questo tipo di soluzione porta all'ulteriore vantaggio di poter contare su una struttura che fornisce una copertura oraria più ampia rispetto gli orari di ufficio usuali. Qualora la struttura esterna non fosse presente presso i locali della struttura sanitaria la supervisione della ingegneria clinica sarebbe comunque garantita attraverso i moderni mezzi di telecomunicazione informatici oggi disponibili.

5. Risultati
La applicazione di un simile processo in strutture preesistenti ha la proprietà di aggiornare e riordinare l' organizzazione del lavoro dei soggetti coinvolti, poiché li costringe ad una analisi capillare ed autocritica dei comportamenti e delle procedure, molto spesso sottintese, aiutandoli a farle emergere, dichiarandole, pur mantenendone la originalità ed integrità. E' quindi insito e quasi automatico il percorso di crescita qualitativa che si è poi obbligati a contrattare con gli altri componenti del processo, siano essi "clienti", nella figura dei reparti utilizzatori delle strumentazioni, o fornitori. Consente un approccio più flessibile alla organizzazione, essendo componibile per moduli e flussi discreti di attività ben identificabili.
Risulta di particolare rilievo l' utilità per gli operatori sanitari (medici, tecnici, infermieri) che avvertono una situazione di recupero del tempo prima speso a cercare referenti tecnici, cui comunicare, spiegare, trasmettere, sollecitare, ricordare le proprie necessità e urgenze e sollecitare autorizzazioni.
Lo stesso vale per i tecnici addetti alla manutenzione che ritrovano spazi e tempi per intervenire coerentemente con la loro professionalità, senza l' assillo di dover sostenere ripetutamente le comunicazioni con l' utente e/o il fornitore di parti e assistenza, verificandone ogni volta la la provenienza, la consistenza, le urgenze, la ripetitività, la necessità di produrre documentazione cartacea e di defatiganti ricerche telefoniche.

A tal proposito può essere di stimolo alla discussione un esempio di sperimentazione realizzato per 12 mesi (anno 1996), messo a confronto con la stessa struttura priva di tale strumento ma drasticamente riorganizzata con un massiccio aumento di personale (anno 1997).

Definizione della struttura:
Ospedale di tipo ad alta specializzazione, senza Pronto Soccorso

Letti

440 (1996)
334 (1997)

Strumenti ufficialmente inventariati 1.835
Strumenti effettivamente soggetti a manutenzione (stima) 700

Nel periodo di sperimentazione (1996):

Punti DRG prodotti 17.109

Contratti di manutenzione (£ X 1000) 1.280.000
Manutenzione corrente (£ X 1000) 1.700.000
Capitalizzazione ricambi (£ X 1000) 0

Interventi effettuati 594
Personale addetto
dipendente
1 Ingegnere Clinico specializzato
1 Perito elettrotecnico senior non dipendente
1 centro terziarizzato, part-time (costi già inclusi nei contratti di manutenzione)

Nel periodo successivo, privato del sistema, (1997):

Punti DRG prodotti 16.601

Contratti di manutenzione (£ X 1000) 865.757
Manutenzione corrente (£ X 1000) 1.912.488
Capitalizzazione ricambi (stima) (£ X 1000) 700.000

Interventi effettuati (stima) 850

Personale addetto dipendente

1 Ingegnere Dirigente (50%)
1 Ingegnere Clinico specializzato
1 Perito elettrotecnico senior
1 Amministrativo
1 Segretaria (50%) non dipendente (costi inclusi in contratti manutenzioni)
1 Ingegnere manutentore
1 Perito senior (50%)
2 Periti neo-assunti consulenti
1 Ingegnere (50%)

6 Conclusioni
L'obiettivo di riorganizzare i processi delle strutture sanitarie secondo una logica tipicamente aziendale determina in molti casi, come in quello della gestione centralizzata della manutenzione delle apparecchiature, la necessità di gestire una mole di informazioni considerevole. Lo sforzo operativo a carico della struttura che accentra tale gestione può essere minimizzato attraverso l'impiego di sistemi informativi opportunamente progettati. Tali sistemi assistono l'operatore alla gestione di tutti gli aspetti relativi alla gestione operativa dell'assistenza tecnica e risolvono le problematiche legate alla mole ingente di informazioni da considerare ed elaborare. Nell'ottica della qualità fornito come modello organizzativo che si fonda sulla filosofia dell'efficienza, efficacia e rapidità del servizio erogato dalla struttura sanitaria, l'impiego di sistemi informativi che snelliscano l'elaborazione e la gestione delle informazioni da parte degli operatori e che permettano di tenere sotto controllo tutti gli aspetti relativi al buon funzionamento ed alla disponibilità delle apparecchiature, nonché agli aspetti economici di spesa e programmazione, non può che essere auspicato. L'attenzione tuttavia si dovrà concentrare sulla definizione di ruoli e processi per la alimentazione di tali sistemi, che altrimenti, rischiano di rimanere contenitori di informazioni e non strumenti di lavoro.